التقرير النفسي
التقرير النفسي
اسم المتدربة:_______
1- بيانات ديموجرافية
- الاسم : _______________________________________
- الجنس: ذكر o أنثى o
- تاريخ الميلاد: ____________
- الجنسية : ______________
- الحالة الاجتماعية: متزوج o أرمل o مطلق o خاطب o منفصل o غير مرتبط o
- هل لك أطفال؟ لا o نعم o (عددهم: ________ ) ( أعمارهم: _____________________)
- أين تعيش؟ ____________________________________________________________
- مع من تعيش؟ ____________________________________________________________
- سبب الإحالة: تطوع المريض لتطبيق بعض الاختبارات النفسية كجزء من البرنامج التدريبي لطلبة البكالوريوس في علم النفس.
2- تاريخ التعليم
- أعلى صف دراسي وصلت إليه ؟ ________________________________________________________
- عند الفشل في الدراسة أذكر السبب: _______________________________________________________
___________________________________________________________
3- التاريخ المهني
- هل تعمل؟ نعم o لا o
- منذ متى تعمل في هذه الوظيفة؟ _________________________________________________________
- إذا كان هناك تنقل بين الوظائف حديثا (6 شهور). لماذا تركت العمل السابق؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- هل حدث في فترة معينة من عمرك لم تكن قادر على الذهاب إلى العمل أو المدرسة؟ نعم o لا o
- متى كان ذلك؟ ________________________ ماذا كان السبب؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________
4- المستوى الاقتصادي
- ماهو المستوى الاقتصادي لديك؟
عالي o متوسط o منخفض o
- هل تعاني من أي مشاكل اقتصادية؟ نعم o لا o
- في حال الإجابة بنعم صف ذلك ومنذ متى؟ ________________________________________________________________________________________________________________________
- كيف تعول نفسك الآن؟ ____________________________________________________________
___________________________________________________________
5- الشكوى الأساسية ووصف المشكلة
- هل تعاني من أي من هذه الأعراض الآتية في الوقت الحالي:
o عصبية زائدة |
o قلق |
o انخفاض الاهتمام بمعظم الأنشطة |
o نقص في الطاقة |
o مشاكل في الشهية |
o انخفاض/ زيادة الوزن |
o أرق/ نوم زائد |
o أفكار غير عادية |
o الشعور بعدم الأهمية وفقدان الأمل |
o انشغال ذهني بأمور كثيرة |
o مشاكل في التركيز |
o انعزال من الأصدقاء والعائلة |
o نسيان/ مشاكل في الذاكرة |
o مزاج اكتئابي |
o نشاط حركي زائد أو عدم الحركة |
- وصف المشكلة: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- متى بدأت المشكلة ومتى لاحظت أن هناك مشكلة؟ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- متى آخر مرة شعرت فيها أنك على مايرام؟ ________________________________________________________________________________________________________________________
- هل الشكوى الحالية جديدة أم أنها عودة لشيء حدث لك من قبل؟ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- مالذي جعلك تأتي الآن لطلب العلاج؟ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
6- العوامل البيئية المرسبة
- هل هناك أي شيء حدث أو تغير قبل أن تبدأ الشكوى الحالية؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- هل تعتقد أن هذا له علاقة بمرضك الحالي؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- ماأنواع المشكلات الأخرى التي كانت موجودة عند بداية المرض؟ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7- مسار العملية المرضية الحالية
- ماذا حدث بعد بدء المشكلة الحالية هل حدث شيء آخر سبب لك الضيق؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- ماالفترة التي شعرت أنها اسوأ وقت مررت به منذ بداية المرض الحالي؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8- الانتحار
- هل سبق وأن فكرت أو حاولت الانتحار؟ نعم o لا o
- في حال الإجابة بنعم صف ذلك:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- متى آخر مرة فكرت أو حاولت الانتحار؟ ____________________________________________________________
- هل لديك خطة معينة ؟ وماهي؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9- هل سبق وأن فكرت أو حاولت إيذاء أحد ما؟ نعم o لا o
- في حال الإجابة بنعم صف ذلك: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- متى آخر مرة فكرت أو حاولت إيذاء أحد ما؟ ____________________________________________________________
- هل لديك خطة معينة ؟ وماهي؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10- تاريخ العلاج النفسي والجسدي
- متى كانت أول مرة تذهب فيها للعلاج بسبب مشكلات نفسية أو انفعالية؟ ________________________________________________________________________________________________________________________
- ماذا كان السبب؟ ________________________________________________________________________________________________________________________
- ما العلاج الذي أخذته عندئذ؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________
- هل حدث أن دخلت إلى مستشفى للطب النفسي؟ نعم o السبب :____________________________________________________________
لا o
- هل لديك أي مشكلة طبية؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________
- ماهي الأدوية التي تتناولها؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________
11- الكحول والإدمان
- هل عولجت من تناول الخمور أو الحبوب؟ نعم o لا o
في حال الاجابة بنعم :
- هل تتناول أي مشروبات كحولية؟ نعم o لا o
- في حال الإجابة بنعم صف ذلك: ________________________________________________________________________________________________________________________
-
- هل تتعاطى أي نوع من أنواع المخدرات كالماريجوانا ةالكوكايين أو أي مواد أخرى؟ نعم o لا o
- في حال الإجابة بنعم صف ذلك: ________________________________________________________________________________________________________________________
12- تاريخ الطفولة والمراهقة
- أين نشأت؟ مع الأب والأم أو غير ذلك مع التوضيح . ________________________________________________________________________________________________________________________
- هل كانت هناك أي مشاكل أثناء ولادتك؟ ____________________________________________________________
- هل أصبت بأي أمراض أو إصابات في طفولتك؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________
- ماهو المستوى الاقتصادي للأسرة حينها؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________
- صف لنا كيف كانت التفاعلات في داخل الأسرة؟ (طبيعة العلاقات فيما بينهم) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- هل سبق وأن عانيت من أي عنف (انفعالي – جسدي – جنسي) أو إهمال؟ نعم o لا o
- في حال الإجابة بنعم صف ذلك وممن كان ذلك: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13- "خانة إضافية تعبأ حسب رؤية المعالج لاحتياج الحالة"
- الناحية الجنسية
- هل تعاني من اي مشاكل جنسية؟ نعم o لا o
في حال الإجابة بنعم صف ذلك: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- هل سبق وأن عانيت أو تعاني حاليا من أي أمراض جنسية؟ نعم o لا o
اذكرها: ____________________________________________________________________________________________________________________________
14- الملاحظات السلوكية:
يتضمن (المظهر العام- النظافة – حركات الجسم (وجود لازمات حركية)- التواصل مع الفاحص- ترابط الكلام والأفكار – نبرة الصوت (مرتفع، منخفض)- التواصل البصري- مستوى الانتباه- مستوى الحركة والنشاط- الحالة المزاجية- الانفعالات- الإصابات والعاهات الجسدية).
15- نتائج الاختبارات:
أ - اختبار وكسلر لذكاء الراشدين:
المقياس اللفظي |
الدرجة |
المقياس العملي |
الدرجة |
المفردات |
|
تكميل الصور |
|
المتشابهات |
|
رموز الأرقام |
|
الاستدلال الحسابي |
|
رسوم المكعبات |
|
اعادة الأرقام |
|
تجميع الأشياء |
|
المعلومات |
|
ترتيب الصور |
|
الفهم |
|
ــــــــ |
|
نسبة الذكاء اللفظي – نسبة الذكاء العملي
نسبة الذكاء الكلية و تفسير الفئة التي ينتمي لها المفحوص
نسبة التدهور و على ماذا يدل
أعلى درجة حصل عليها المفحوص مع التفسير
أقل درجة حصل عليها المفحوص مع التفسير
التشتت على الاختبارات الفرعية
التشتت الكلي على الاختبارات
مثال:
تم تطبيق اختبار وكسلر لذكاء الراشدين على المفحوص وحصل على نسبة ذكاء لفظية( ) ونسبة ذكاء عملية( ) ونسبة ذكاء الكلية( ) التي تصنفه ضمن فئة ( ) الواقعة بين( - )
حصل المفحوص على نسبة التدهور ( %) مما يدل على--------, والتي قد يرجع سببها إلى -------------
يتضح أن المفحوص ارتفعت درجته بشكل دال على اختبارات ------ مما يدل --------------- .
و انخفضت درجته بشكل دال على اختبارات ---------مما يدل على ----------------
ب- اختبار توصيل الدوائر:
الجزء الأول و تفسير الدرجة
الجزء الثاني وتفسير الدرجة
مثال: تم تطبيق اختبار توصيل الدوائر الذي يكشف عن وجود الاضطرابات العقلية التي تكون بسبب عجز العضو عن أداء عمله(وظيفية) وعن الاضطرابات التي تكون بسبب اصابة نفس العضو أو تلفه ( العضوية )
و قد حصل المفحوص على درجات( ) مما يدل --------
وحصل في الجزء الثاني على درجات( ) مما يدل --------
ج-اختبار آيزنك للشخصية:
الذهانية و تفسير الدرجة
العصابية وتفسير الدرجة
الانبساطية وتفسير الدرجة
الكذب وتفسير الدرجة
د- اختبار الشخصية متعدد الأوجه:
مقاييس الصدق وتفسيرها
أعلى أبعاد حصل عليها المفحوص (أعلى من المتوسط) وعلى ماذا تدل
ه- اختبار المصفوفات المتتابعة:
الدرجة التي حصل عليها المفحوص – الميئين – تصنيف فئة ذكاء المفحوص
مثال: لقد حصل المفحوص على الدرجة الخام ..... والتي تضعه ضمن الميئين .... والذي يعتبر ضمن فئة .....
16- التوصيات:
اعتمادا على دراسة حالة المفحوص ....... توصي الباحثة بما يلي:
اسم المتدربة:___________
التوقيع:___________