التقرير النفسي

 

اسم المتدربة:_______

1-    بيانات ديموجرافية

-          الاسم : _______________________________________

-          الجنس: ذكر o  أنثى o

-          تاريخ الميلاد: ____________

-          الجنسية : ______________

-          الحالة الاجتماعية:  متزوج o أرمل o مطلق o  خاطب o  منفصل o  غير مرتبط o

-          هل لك أطفال؟   لا o    نعم  o   (عددهم: ________ )  ( أعمارهم: _____________________)

-          أين تعيش؟ ____________________________________________________________

-          مع من تعيش؟ ____________________________________________________________

-         سبب الإحالة: تطوع المريض لتطبيق بعض الاختبارات النفسية كجزء من البرنامج التدريبي لطلبة البكالوريوس في علم النفس.

2-    تاريخ التعليم

-          أعلى صف دراسي وصلت إليه ؟ ________________________________________________________

-          عند الفشل في الدراسة أذكر السبب: _______________________________________________________

___________________________________________________________

3-    التاريخ المهني

-          هل تعمل؟  نعم  o    لا o  

-          منذ متى تعمل في هذه الوظيفة؟ _________________________________________________________

-          إذا كان هناك تنقل بين الوظائف حديثا (6 شهور). لماذا تركت العمل السابق؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-          هل حدث في فترة معينة من عمرك لم تكن قادر على الذهاب إلى العمل أو المدرسة؟  نعم o  لا o

-          متى كان ذلك؟ ________________________   ماذا كان السبب؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________

 

4-    المستوى الاقتصادي

-          ماهو المستوى الاقتصادي لديك؟

عالي  o          متوسط   o            منخفض  o

-          هل تعاني من أي مشاكل اقتصادية؟   نعم o    لا  o

-          في حال الإجابة بنعم صف ذلك ومنذ متى؟ ________________________________________________________________________________________________________________________

-          كيف تعول نفسك الآن؟ ____________________________________________________________

___________________________________________________________

 

5-    الشكوى الأساسية ووصف المشكلة

-          هل تعاني من أي من هذه الأعراض الآتية في الوقت الحالي:

 

-          وصف المشكلة: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-          متى بدأت المشكلة ومتى لاحظت أن هناك مشكلة؟ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-          متى آخر مرة شعرت فيها أنك على مايرام؟ ________________________________________________________________________________________________________________________

-          هل الشكوى الحالية جديدة أم أنها عودة لشيء حدث لك من قبل؟ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-          مالذي جعلك تأتي الآن لطلب العلاج؟ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-           

 

6-    العوامل البيئية المرسبة

-          هل هناك أي شيء حدث أو تغير قبل أن تبدأ الشكوى الحالية؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-          هل تعتقد أن هذا له علاقة بمرضك الحالي؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-          ماأنواع المشكلات الأخرى التي كانت موجودة عند بداية المرض؟ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

7-    مسار العملية المرضية الحالية

-          ماذا حدث بعد بدء المشكلة الحالية هل حدث شيء آخر سبب لك الضيق؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-          ماالفترة التي شعرت أنها اسوأ وقت مررت به منذ بداية المرض الحالي؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

8-    الانتحار

-          هل سبق وأن فكرت أو حاولت الانتحار؟  نعم o    لا o

-          في حال الإجابة بنعم صف ذلك:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

-          متى آخر مرة فكرت أو حاولت الانتحار؟ ____________________________________________________________

-          هل لديك خطة معينة ؟ وماهي؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

9-     هل سبق وأن فكرت أو حاولت إيذاء أحد ما؟     نعم o   لا o

-          في حال الإجابة بنعم صف ذلك: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-          متى آخر مرة فكرت أو حاولت إيذاء أحد ما؟ ____________________________________________________________

-          هل لديك خطة معينة ؟ وماهي؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

        

10-  تاريخ العلاج النفسي والجسدي

-          متى كانت أول مرة تذهب فيها للعلاج بسبب مشكلات نفسية أو انفعالية؟ ________________________________________________________________________________________________________________________

-          ماذا كان السبب؟ ________________________________________________________________________________________________________________________

-          ما العلاج الذي أخذته عندئذ؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________

-          هل حدث أن دخلت إلى مستشفى للطب النفسي؟  نعم o  السبب :____________________________________________________________

      لا o 

-          هل لديك أي مشكلة طبية؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________

-          ماهي الأدوية التي تتناولها؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________

11-           الكحول والإدمان

-          هل عولجت من تناول الخمور أو الحبوب؟   نعم o   لا o

      في حال الاجابة بنعم :

-          هل تتناول أي مشروبات كحولية؟ نعم o   لا o

-          في حال الإجابة بنعم صف ذلك: ________________________________________________________________________________________________________________________

-           

-          هل تتعاطى أي نوع من أنواع المخدرات كالماريجوانا ةالكوكايين أو أي مواد أخرى؟ نعم o  لا o

-          في حال الإجابة بنعم صف ذلك: ________________________________________________________________________________________________________________________

 

12-           تاريخ الطفولة والمراهقة

-          أين نشأت؟ مع الأب والأم أو غير ذلك مع التوضيح . ________________________________________________________________________________________________________________________

-          هل كانت هناك أي مشاكل أثناء ولادتك؟ ____________________________________________________________

-          هل أصبت بأي أمراض أو إصابات في طفولتك؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________

-          ماهو المستوى الاقتصادي للأسرة حينها؟ ____________________________________________________________________________________________________________________________

-          صف لنا كيف كانت التفاعلات في داخل الأسرة؟ (طبيعة العلاقات فيما بينهم) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-          هل سبق وأن عانيت من أي عنف (انفعالي – جسدي –  جنسي) أو إهمال؟  نعم o لا o

-          في حال الإجابة بنعم صف ذلك وممن كان ذلك: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

13- "خانة إضافية تعبأ حسب رؤية المعالج لاحتياج الحالة"

-         الناحية الجنسية

-          هل تعاني من اي مشاكل جنسية؟  نعم o  لا o

في حال الإجابة بنعم صف ذلك: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-          هل سبق وأن عانيت أو تعاني حاليا من أي أمراض جنسية؟ نعم o  لا o

اذكرها: ____________________________________________________________________________________________________________________________

 

14-      الملاحظات السلوكية:

يتضمن (المظهر العام- النظافة – حركات الجسم (وجود لازمات حركية)- التواصل مع الفاحص- ترابط الكلام والأفكار – نبرة الصوت (مرتفع، منخفض)- التواصل البصري- مستوى الانتباه- مستوى الحركة والنشاط-  الحالة المزاجية- الانفعالات- الإصابات والعاهات الجسدية).

 

15-      نتائج الاختبارات:

أ - اختبار وكسلر لذكاء الراشدين:

نسبة الذكاء اللفظي – نسبة الذكاء العملي

نسبة الذكاء الكلية و تفسير الفئة التي ينتمي لها المفحوص

نسبة التدهور و على ماذا يدل

أعلى درجة حصل عليها المفحوص مع التفسير

أقل درجة حصل عليها المفحوص مع التفسير

التشتت على الاختبارات الفرعية

التشتت الكلي على الاختبارات

مثال:

تم تطبيق اختبار وكسلر لذكاء الراشدين على المفحوص وحصل على نسبة ذكاء لفظية(    ) ونسبة ذكاء عملية(      ) ونسبة ذكاء الكلية(     ) التي تصنفه ضمن فئة (     ) الواقعة بين(  -  )

حصل المفحوص على نسبة التدهور (   %) مما يدل على--------, والتي قد يرجع سببها إلى -------------

 

يتضح أن المفحوص ارتفعت درجته بشكل دال على اختبارات ------ مما يدل --------------- .

 و انخفضت درجته بشكل دال على اختبارات ---------مما يدل على ----------------

ب- اختبار توصيل الدوائر:

الجزء الأول و تفسير الدرجة

الجزء الثاني وتفسير الدرجة

مثال: تم تطبيق اختبار توصيل الدوائر الذي يكشف عن وجود الاضطرابات العقلية التي تكون بسبب عجز العضو عن أداء عمله(وظيفية) وعن الاضطرابات التي تكون بسبب اصابة نفس العضو أو تلفه ( العضوية )

 و قد حصل  المفحوص على درجات(     ) مما يدل --------

وحصل في الجزء الثاني على درجات(   ) مما يدل --------

ج-اختبار آيزنك للشخصية:

الذهانية و تفسير الدرجة

العصابية وتفسير الدرجة

الانبساطية وتفسير الدرجة

الكذب وتفسير الدرجة

د- اختبار الشخصية متعدد الأوجه:

مقاييس الصدق وتفسيرها

أعلى أبعاد حصل عليها المفحوص (أعلى من المتوسط) وعلى ماذا تدل

ه- اختبار المصفوفات المتتابعة:

الدرجة التي حصل عليها المفحوص – الميئين – تصنيف فئة ذكاء المفحوص

مثال: لقد حصل المفحوص على الدرجة الخام ..... والتي تضعه ضمن الميئين .... والذي يعتبر ضمن فئة .....

16-       التوصيات:

 اعتمادا على دراسة حالة المفحوص ....... توصي الباحثة بما يلي:

اسم المتدربة:___________

التوقيع:___________